Medizin – zwischen Luxus und Notwendigkeit

Gesundheit ist etwas, dass sich Menschen immer wieder wünschen. Besonders zu Geburtstagen oder zum Jahreswechsel steht dieser Wunsch ganz oben auf der Liste. Körperlich fit und gesund sein – in erster Linie handelt es sich um ein Gefühl, über welches sich im Alltag kaum Gedanken gemacht wird. Sobald Schmerzen, Abgeschlagenheit oder andere Beschwerden spürbar werden, denken viele Patienten dann allerdings sehr intensiv über das Thema Gesundheit nach.

Im Alltag lässt sich viel durch Prophylaxe und ein gesundheitsbewusstes Verhalten – Stichwort Übergewicht und Bewegungsmangel – erreichen. Ganz ohne Medizin wird es am Ende aber oft nicht gehen. Patienten haben im Krankheitsfall verständlicherweise den Wunsch nach einer angemessenen und hochwertigen Behandlung.

Die Kosten hierfür tragen die Krankenversicherungen – also die PKV (Private Krankenversicherungen) und die GKV (Gesetzliche Krankenversicherungen). Letztere hat laut Zahlen des GKV Spitzenverbands (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) im Jahr 2016 mehr als 200 Milliarden Euro für Leistungen ausgegeben. In den letzten Jahren sind die Kosten immer stärker gestiegen. Und es entbrennt immer wieder eine Diskussion darum, wo die Grenze zwischen zweckmäßigen oder notwendigen Behandlungen und der „Luxusmedizin“ verläuft. In diesem Artikel wird darauf etwas genauer eingegangen, um das Spannungsfeld näherungsweise aufzuzeigen.

Luxusmedizin: Der Versuch einer Definition

Zweiklassen- oder Luxusmedizin sind Begriffe, die in den letzten Jahren immer wieder als Schlagwörter durch die Medien irrlichtern. Der Leser wird mit den Begriffen häufig allein gelassen und muss sich einen Reim darauf machen, was der Autor damit eigentlich konkret meint. Von der Zweiklassenmedizin wird gesprochen, wenn es um Gegensätze zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und den Privatversicherten geht. Aufgrund der Unterschiede in den Abrechnungsvorschriften werden PKV-Patienten beim Arzt teils bevorzugt behandelt – und haben Zugriff auf andere Leistungen.

Luxusmedizin geht eigentlich in der inhaltlichen Deutung noch einen Schritt weiter: Dieser Begriff wird für Leistungen auf dem Gesundheitsmarkt benutzt, die selbst Privatversicherten nicht mehr offenstehen – sondern einem sehr solventen Patientenkreis.

In den letzten Jahren fiel die Bezeichnung Luxusmedizin oft im Zusammenhang mit Gesundheitsleistungen für reiche Zielgruppen aus dem Nahen Osten/der Arabischen Halbinsel und Asien. Geht es um den Gegensatz GKV und PKV sind die Begriffe medizinisch zweckmäßig und medizinisch sinnvoll wahrscheinlich passender.

Zweckmäßigkeit versus medizinisch sinnvoll

Was im Gesundheitssektor medizinisch zweckmäßig ist, entscheidet am Ende nicht (nur) der behandelnde Arzt. Gerade im Hinblick auf die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse ist entscheidend, welche gesetzlichen Regelungen gelten. Hintergrund: Für die GKV entscheidend ein Ausschuss, welche Behandlung für eine bestimmte Diagnose in Frage kommt. In die Beschlüsse fließt ein, was als Therapie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Dieses Gebot ergibt sich aus § 12 SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Buch).

Diese Formulierung darf nicht mit einer optimalen medizinischen Versorgung gleichgesetzt werden. Medizinisch sinnvoll kann für bestimmte Diagnosen eine höherwertige Behandlung sein, die allerdings nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt. Damit steht diese Therapie Kassenpatienten nicht zur Verfügung – zumindest solange die Kosten ausschließlich von der Krankenkasse getragen werden sollen.

Stattdessen müssen Patienten hier ins eigene Portemonnaie greifen. Das Problem: Ob eine Behandlung beim Arzt sinnvoll im Sinn einer besseren Heilungschance ist, kann der Laie unmöglich einschätzen. Die Debatte rund um die sogenannten IGe-Leistungen (IGeL = individuelle Gesundheitsleistungen) unterstreicht diesen Sachverhalt sehr eindrücklich.

Zahnersatz – Kassenleistungen vs. höherwertige Leistungen

Ein Beispiel für die (teils gravierenden) Unterschiede im Rahmen der zweckmäßigen Leistungen und höherwertiger Behandlungen findet sich beim Zahnarzt. Es geht um den Zahnersatz. Dieser verfolgt das Ziel, die Funktion des Kauapparats nach einem Zahnverlust wiederherzustellen oder zu erhalten. Hintergrund: Gehen dem Gebiss Zähne verloren, bildet sich meist nach einiger Zeit der Kieferknochen zurück – und es können Verschiebungen des gesamten Zahnapparats die Folge sein.

Grundsätzlich kann Zahnersatz heute auf unterschiedlichen Wegen umgesetzt werden:

• Brücken
• Implantate
• Kronen
• Prothesen

Alle genannten Varianten gehören zum Repertoire der Zahnärzte. Allerdings sind in der Praxis zwischen Kassenpatienten und der PKV große Unterschiede zu erkennen.

Brücke oder Implantat

Im Hinblick auf die Versorgung mit Zahnersatz ist die Brücke häufig die Standardbehandlung für Kassenpatienten. Hierbei wird – nach der Abformung – ein Zahnersatz gefertigt, welche die Lücke überspannt (daher der Begriff Brücke). Verankert wird eine Brücke ein den sogenannten Pfeilerzähnen. Letztere müssen vor dem Einsetzen der Brücke verankert werden.

Das Problem: Selbst bei guter Mundhygiene besteht die Gefahr, dass sich unter einer Zahnbrücke Entzündungen bilden oder verdeckt Karies entsteht. Spätestens wenn Zahnschmerzen auftreten, wird die versteckte Entzündung dann erkannt. Um diese zu behandeln, muss die Brücke entfernt werden. Es besteht das Risiko, die Pfeilerzähne in Mitleidenschaft zu ziehen.

Implantate basieren auf einem grundlegend anderen Behandlungskonzept. Der Zahnarzt setzt hier eine Metallkonstruktion in den Kieferknochen ein. Während der Einheilphase verwächst das Implantat mit dem Knochen. Anschließend kann die künstlich (nach der Abformung) hergestellte Zahnkrone aufgesetzt werden. Das Implantat hat den Vorteil einer hohen Haltbarkeit. Zudem werden die rechts und links stehenden, gesunden Zähne nicht in Mitleidenschaft gezogen. Zahnärzte empfehlen daher sehr häufig ein Implantat – das von Krankenkassen nur selten finanziert wird. Kosten, die über den befundbezogenen Festkostenzuschuss hinausgehen, muss der Patient selbst tragen.

Ablauf Implantat im Überblick:

• Abformung des Kiefers
• Untersuchung des Implantatgebietes
• Eventuell Knochenaufbau
• Einsetzen des Implantats
• Einheilphase
• Einsetzen der Zahnkrone

Bezüglich der Kostentragung haben es Mitglieder der PKV oft einfacher. Der Zahnersatz ist ein exemplarisches Beispiel für den bereits angesprochenen Gegensatz. Aber: Hier zeigt sich auch, wie unscharf die Trennlinie in der Praxis werden kann.

Zahnfüllungen – Amalgam oder Komposit

Zahnersatz ist nicht der einzige Bereich beim Zahnarzt, wo es zu deutlichen Unterschieden kommt. Auch bei der konservierenden Therapie – wenn der Behandler durch Karies geschädigte Zähne füllt – gibt es deutliche Unterschiede zwischen dem, was zweckmäßig ist, und den medizinisch sinnvollen Maßnahmen.

Gesetzlich Versicherte haben in diesem Zusammenhang Anspruch auf eine Versorgung mit Komposit-Zement – also einer zahnfarbenen Füllung – im Frontzahnbereich. Für die Backenzähne sieht der Leistungskatalog hingegen eine Versorgung von Karies mit Amalgam (eine Quecksilberlegierung) vor. Letztere Variante löst immer wieder eine Abwehrreaktion bei manchen Patienten aus. Diverse Kritiker sehen in den Amalgam-Füllungen – trotz bisher nicht eindeutiger Studien – eine Ursache für teils unspezifische Beschwerden, die als Quecksilbervergiftung/-allergie gedeutet werden.

Patienten schrecken daher seit einigen Jahren immer wieder davor zurück, sich Füllungen aus Amalgam einsetzen zu lassen – und greifen stattdessen zu den Komposit-Varianten. Letztere sind eine andersartige Versorgung, die den Patienten Geld kostet. Die Zuzahlung kann dabei schnell Kosten von 50-60 Euro pro Füllung erreichen.

Implantate und Kompositfüllungen keine Luxusmedizin

Die Zahnmedizin ist ein Bereich der Humanmedizin, an dem sehr stark deutlich wird, wie weit der medizinische Fortschritt und jene Leistungen, welche die Krankenkassen übernehmen, inzwischen auseinanderliegen. Den Patienten muss an diesem Punkt klar sein, dass eine zweckmäßige Versorgung nicht automatisch mit einer schlechten Leistung gleichzusetzen ist.

Implantate sind – auch wenn sie vielfach empfohlen werden – nicht in jedem Fall die bessere Versorgung. Im höheren Alter ist beispielsweise von Fall zu Fall zu entscheiden, ob sich (im Hinblick auf eine Prognose Richtung Prothese) dieser umfangreiche und finanziell schwerwiegende Eingriff lohnt oder nicht. Darüber hinaus ist die Wahrscheinlichkeit im höheren Alter größer, dass einem Zahnimplantat entsprechende gesundheitliche Risiken entgegenstehen.

Brille und Kontaktlinsen vs. Augenlaser – der Vergleich

Alles verschwimmt und auf einige Meter Entfernung sind Konturen schon nicht mehr klar zu erkennen: Bei Kurzsichtigkeit fühlt sich ein Teil der Betroffenen sprichwörtlich als Maulwurf. Fehlsichtigkeiten sind heute ein verbreitetes Phänomen. Besonders stark treten hier Kurz- und Weitsichtigkeit auf. Begleitet werden diese Fehlsichtigkeiten nicht selten von weiteren Einschränkungen, wie etwa einer Hornhautverkrümmung (Astigmatismus). Aber auch:

• Alterssichtigkeit
• Schielen oder
• Nachtblindheit

können auftreten und den eigenen Alltag negativ beeinflussen. Auch Schmerzen sind im Zusammenhang mit einer Fehlsichtigkeit möglich.

Wichtig:

Fehlsichtigkeiten können primärer Ursache sein – also durch Abweichungen des Sehsinns – oder sekundär entstehen. Letzteres kann beispielsweise bei einem Mangel von Vitamin A entstehen. Prinzipiell sollte daher nicht automatisch nur der Optiker, sondern bei Gelegenheit auch ein Arzt hinzugezogen werden. Werden Mangelerscheinungen als Ursache ausgemacht, kann mitunter das Symptom auch ganz ohne Sehhilfe beseitigt werden.

Korrigiert wurden Fehlsichtigkeiten in der Vergangenheit vor allem durch eine Brille. Entsprechend geschliffene Gläser mit definierten Stärken sind in der Lage, die Lichtbrechung zu beeinflussen – und können die Sehfehler ausgleichen. Seit den 1980er Jahren setzen sich als Konkurrenzprodukt zunehmend Kontaktlinsen durch.

Im Zuge der Weiterentwicklung der Lasertechnik haben Wissenschaftler deren Nutzen in der Augenheilkunde entdeckt. Das Lasern der Augen wird mittlerweile als vielversprechende Behandlung angeboten – meist aber, ohne dass die Krankenkasse die Therapie finanziert.

Sehhilfen: Was sagen die Krankenkassen?

Prinzipiell ist das Thema Sehhilfe und die Kostenübernahme durch die Krankenkasse problembehaftet. Generell übernehmen die Kassen für Versicherte unter 18 Jahre die Kosten bis zu einem Festbetrag. Dies gilt allerdings nur für die Gläser. Darüber hinaus wird es schnell schwierig, die Brille oder Kontaktlinsen erstatten zu lassen. Zugehörig zu den Hilfsmitteln, zahlen die Krankenkassen meist nur, wenn eine medizinische Indikation dafürspricht. Hierzu gehören:

• Hornhautverkrümmungen ab vier Dioptrien
• Weit- und Kurzsichtigkeit ab sechs Dioptrien

Die Standardtherapie ist die Verordnung einer Brille. Kontaktlinsen werden nur in Ausnahmefällen (wenn eine medizinische Indikation vorliegt) übernommen. Behandlungen mittels Augenlaser fallen so gut wie komplett aus dem Leistungskatalog heraus. Hier ist nur sehr selten – etwa nach einem Unfall – mit einer Kostenübernahme zu rechnen.

Aber: Diese Aussagen gelten nur für die gesetzliche Krankenversicherung. In Bezug auf die PKV haben in den letzten Jahren Gerichte richtungsweisende Urteile gesprochen – im Sinne der Versicherten. So wurde in verschiedenen Beschlüssen die Augenlaser-Behandlung als adäquate Behandlung von Fehlsichtigkeiten anerkannt. Die privaten Versicherer haben es damit deutlich schwerer, eine Kostenübernahme einfach abzulehnen.

Was ist eine Augenlaser-Behandlung?

Der Begriff Augenlaser-Behandlung impliziert, dass die Korrektur einfach mit einem Laser durchgeführt wird. Dem Laien wird so ein recht einfaches Bild von dem Eingriff vermittelt. In der Praxis haben sich in den letzten Jahren verschiedene Methoden entwickelt, mit deren Hilfe eine Fehlsichtigkeit korrigiert werden kann. Die Methoden im Überblick:

• LASIK: Die wahrscheinlich bekannteste Behandlung ist LASIK, was für Laser-in-situ-Keratomileusis steht. Charakteristisch für den Eingriff ist die Tatsache, dass in die Hornhaut eine Lamelle eingeschnitten und die Behandlung im Gewebe dahinter durchgeführt wird. LASIK erreicht zwar sehr schnell ein sichtbares Ergebnis. Allerdings ist hier das Risiko für Komplikationen größer.
• PRK, LASEK und EPILASIK: Die Behandlungsverfahren stehen für photorefraktive Keratektomie, Laser-epitheliale Keratomileusis und epitheliale Laser-In-situ-Keratomileusis. Hierbei handelt es sich um Maßnahmen, die an der Oberfläche ansetzen und zu einer vorrübergehenden Epithelschädigung führen. Bis sich dieses erholt hat und der Behandlungserfolg deutlich spürbar wird, können einige Tage vergehen.
• Lentikelextraktion: Die Lentikelextraktion ist ein noch recht neues Verfahren, das heute auf zwei unterschiedlichen Wegen durchgeführt werden kann. Beim FLEx (Femtosecond Lenticle Extraction) wird ein Flap geschnitten, über welchen das betreffende Lentikelsegment entnommen wird. Beim Small Incision Lenticle Extraction (SMILE) wird nur ein kleiner Einschnitt für die Lentikelentnahme angelegt.

Vor- und Nachteile von Augenlaser-Behandlungen

Augenlasern ist Teil der refraktiven Chirurgie. Letztere hat sich natürlich nicht grundlos entwickelt. Die Medizin muss sich von den verschiedenen Maßnahmen einen deutlichen Gewinn für den Behandlungserfolg versprechen. Wie liegen die besonderen Vorzüge der Augenlaser-Behandlung? Im Gegensatz zur Brille und den Kontaktlinsen versucht die refraktive Chirurgie eine ursächliche Behandlung. Statt mit Linsen die aufs Auge treffenden Lichtstrahlen anzupassen, wird das Auge behandelt. Welche der unterschiedlichen Methoden dabei jeweils die geeignetste ist, hängt von der individuellen Art der Fehlsichtigkeit aus, denn jedes Verfahren hat seine eigenen Vor- und Nachteile. Im Idealfall erreichen Patienten wieder 100 Prozent Normalsicht – ohne in Zukunft auf eine Sehhilfe angewiesen zu sein.

Damit einher gehen mehrere Pluspunkte, wie:

• keine Anpassungen wie bei Brillen oder Kontaktlinsen nötig
• Operationsergebnis tritt sehr schnell ein
• Eingriff teils bis zu hohen Dioptrien möglich

Auf der anderen Seite hat der Lasereingriff am Auge natürlich auch Nachteile. Zuerst ist hier klar darauf hinzuweisen, dass es sich um einen operativen Eingriff handelt. Dieser wird zwar (im Regelfall) nicht unter Vollnarkose vorgenommen. Allerdings schneidet der Behandler während des Eingriffs in Gewebeschichten ein. Und diese geringen Einschnitte sind ausreichend, um Infektionen nach sich zu ziehen.

Das Infektionsrisiko variiert mit der eingesetzten Methode. Speziell bei SMILE ist es – durch den sehr kleinen Einschnitt – eher niedrig. Zudem können weitere Nebenwirkungen auftreten, zu denen:

• Halos
• Blendeffekte
• Augentrockenheit
• Fremdkörpergefühl
• Narbenbildung
• Entzündungen

gehören. Und natürlich besteht auch beim Augenlasern die Gefahr, dass der Behandler einen Fehlschnitt durchführt. Nicht bei allen Verfahren sind Korrekturen ohne weiteres möglich, was die Eingriffe durchaus zu einem gewissen Risiko macht.

Für wen ist Augenlasern geeignet?

Das Auge ist ein besonders empfindliches und wichtiges Organ. Fehler bei einem Eingriff sind fatal. Nach Kontraindikationen zu fragen ist an dieser Stelle nachvollziehbar. Generell richtet sich die Eignung nach der Schwere der Fehlsichtigkeit. Beispiel: LASIK kann zwischen -10 Dioptrien (Kurzsichtigkeit) und 4 Dioptrien (Weitsichtigkeit) durchgeführt werden. Eine bestehende Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) ab 5 Dioptrien steht einem Eingriff entgegen.

• PRK, LASEK und EPILASIK zwischen -8 Dioptrien (Kurzsichtigkeit) und 4 Dioptrien (Weitsichtigkeit); Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) ab 5 Dioptrien Kontraindikation
• Lentikelextraktion bis -8 Dioptrien (Kurzsichtigkeit); Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) ab 5 Dioptrien Kontraindikation

Hinzu können weitere Faktoren kommen, welche einer Behandlung mittels Augenlaser entgegenstehen. Hier ist beispielsweise eine zu geringe Hornhautdicke zu nennen. Aber auch fortschreitende Augenerkrankungen – wie Keratokonus – oder ein Glaukom stehen einer Behandlung von Fehlsichtigkeiten mittels Augenlaser entgegen.

Bevor eine Behandlung ins Auge gefasst wird, muss also nicht nur gesundheitlich ein Rund-um-Check des Auges erfolgen. Im Raum stehen auch die Kosten für den Eingriff. Eine Laserbehandlung kostet pro Auge schnell 1.000 – 1.500 Euro. Eine Summe, die nicht jeder Patient ohne Weiteres aufbringen kann oder will.

Behandlung zwischen Kosten und Heilung – ein verbreitetes Problem

Der Zahnersatz, die Zahnfüllung und das Thema Augenlasern unterstreichen ein Problem, dass in der modernen Medizin heute oft anzutreffen ist. Die Schulmedizin hat Fortschritte gemacht und neue Behandlungsmethoden entwickelt. Allerdings werden die Kosten hierfür von den Krankenkassen nicht übernommen – weil die Therapien aktuell als nicht zweckmäßig und wirtschaftlich angesehen werden.

Diese Entwicklung ist nicht neu. Vielmehr spiegelt sich hier ein Dilemma wider, dass in vielen Gesundheitssystem anzutreffen ist. Die Frage steht im Raum, wie viel ein paar Prozent mehr Heilungschance am Ende wert sind.

Hinsichtlich der refraktiven Chirurgie geht es um ein Problem, dass durchaus kosmetischer Natur ist. Bei Tumorerkrankungen oder Infarktpatienten wird dieses Dilemma schnell zu einem essentiellen Fragenkomplex. In dieses Spannungsfeld fallen beispielsweise vielversprechende Krebsbehandlungen, wie die Immuntherapie. Mithilfe neuer Erkenntnisse will die Medizin Heilungschancen verbessern. Die Kosten sind in der Praxis ein limitierender Faktor – an dem Patienten und Angehörige verzweifeln. Und die Liste mit Beispielen hierfür ließe sich um noch einige Punkte erweitern.

Fazit

Gesundheit und körperliche Unversehrtheit ist das höchste Gut. Sobald Schmerzen oder Krankheiten das Leben einschränken, wird auf die Hilfe der Medizin gehofft. In der Praxis stehen sich hier Therapien, die auf den neuesten Erkenntnissen der Schulmedizin basieren, und das Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen gegenüber.

Kassenversicherte müssen – etwa beim Zahnersatz – auf Leistungen verzichten oder diese mitfinanzieren. Privatversicherte haben hier scheinbar bessere Karten. Aber: Ob eine Schwarz-weiß-Malerei an dieser Stelle zielführend ist, darf bezweifelt werden. Eine zweckmäßige Behandlung muss nicht zwingend schlechter sein. Vielmehr kommt es stets auf den konkreten Einzelfall an. Schwierig wird eine Bewertung allerdings dann, wenn es um eine um wenige Prozent höhere Heilungschance bei schweren Erkrankungen geht. Ärzte und Patienten stehen hier vor schwierigen Entscheidungen.